OxyContin - legalny narkotyk
W USA około pół miliona osób straciło życie z powodu przyjmowania leku, który został im przepisany przez lekarzy.
OxyContin, lek przeciwbólowy, który zawiera silny narkotyk - oksykodon - doprowadził do uzależnienia milionów amerykanów. Kiedy Purdue Pharma, producent leku, wprowadziła OxyContin w 1996 roku, był on agresywnie promowany jako lek o przedłużonym uwalnianiu, co miało skutkować małym stopniem uzależniania. Ten slogan reklamowy miał olbrzymie przełożenie na sprzedaż, która wzrosła z 48 milionów dolarów w 1996 roku do prawie 1,1 miliarda dolarów w 2000 roku. Wysoka dostępność leku korelowała z jego nadużywaniem i w efekcie z uzależnieniem. OxyContin stał się wiodącym narkotykiem nadużywanym w Stanach Zjednoczonych, a masowe nadużywanie opiatów było przyczyną śmierci około pół miliona osób, gdyż tylu właśnie obywateli USA przedawkowało leki opioidowe.
"Panie Mariuszu - jak można Pana wesprzeć?" - zadał mi pytanie jeden z moich subskrybentów. Blog na Substacku jest to hobby czasochłonne, ale nie planowałem tej działalności, jako źródła dodatkowego dochodu (do tej pory mam jednego płatnego subskrybenta ochotnika). Ale jeśli ktokolwiek uważa, że warto udzielić mi wsparcie finansowe - to poniższa zrzutka daje taką możliwość. Za każdą wpłatę - serdecznie dziękuję :)
Przed wprowadzeniem OxyContinu, firma Purdue przez ponad 15 lat produkowała i sprzedawała lek przeciwbólowy na bazie morfiny o nazwie MS Contin. Pod kierownictwem Richarda Sacklera rodzinna firma farmaceutyczna zamieniła morfinę na oksykodon i tak narodził się OxyContin ("oxy" od substancji czynnej, "contin" od stopniowego, ciągłego uwalniania). Przed wprowadzeniem na rynek, OxyContin musiał uzyskać aprobatę FDA, co mogło być trudnym zadaniem, bo firma miała ambicję sprzedawać ten silnie uzależniający narkotyk jako lek przeciwbólowy dla każdego, a nie tylko jako środek przynoszący ulgę w cierpieniu osób terminalnie chorych. Z pomocą przyszedł Curtis Wright, który w tym czasie był zastępcą dyrektora FDA, nadzorującym środki znieczulające i produkty uzależniające. Jego decyzje miały znaczący wpływ na amerykański kryzys opioidowy, stały się symbolem korupcji i nadużyć regulacyjnych w amerykańskim przemyśle farmaceutycznym. Wright odegrał kluczową rolę w dopuszczeniu leku do użycia, wraz z wprowadzającą w błąd informacją na etykiecie, która sugerowała, że OxyContin nie uzależnia: "Uważa się, że opóźnione wchłanianie zapewniane przez tabletki OxyContin zmniejsza ryzyko nadużywania leku". To zdanie stało się kluczowym sloganem marketingowym wykorzystywanym przez firmę do nakłaniania lekarzy do masowego przepisywania leku na każdy rodzaj bólu. Krótko po tym, jak doprowadził do zatwierdzenia OxyContinu, Curtis Wright odszedł z FDA, a rok później otrzymał stanowisko dyrektorskie w Purdue Pharma z pakietem wynagrodzeń w wysokości 400 000 USD.
Reklama i marketing
Po dopuszczeniu leku do stosowania i wprowadzeniu go na rynek w 1996 roku, firma Purdue, dzięki bezprecedensowej kampanii marketingowej skierowanej do lekarzy i pacjentów, przekształciła OxyContin w żyłę złota. Lek zawierał znacznie wyższą dawkę narkotyku niż inne środki przeciwbólowe, ponieważ, jak utrzymywała firma, został zaprojektowany tak, aby powoli wchłaniał się do organizmu pacjenta przez 12 godzin. Purdue informowała lekarzy, że jest to nie tylko bardziej skuteczne w tłumieniu bólu, ale także mniej podatne na uzależnienie i nadużywanie. Początkowo standardem były tabletki 10 miligramowe, z czasem firma doszła do aż do 160 mg, przekonując, że jeśli ból nie ustępuje, należy zwiększać dawkowanie, co jest – przy stopniowym uwalnianiu leku – całkowicie bezpieczne. Dzięki sloganowi o powolnym uwalnianiu, nawet lekarze, którzy początkowo nieufnie podchodzili do opioidów z powodu obaw o uzależnienie, zaczęli masowo przepisywać lek. Jedno zdanie, które dzięki Curtisowi Wrightowi znalazło się na oryginalnej etykiecie OxyContinu: "Uważa się, że opóźnione wchłanianie zapewniane przez tabletki OxyContin zmniejsza ryzyko nadużywania leku" stało się motorem napędowym kampanii marketingowej. Mimo, że twierdzenie to nie było poparte żądnymi badaniami klinicznymi, informacja ta pozostawała na etykiecie OxyContinu przez ponad pięć lat, zanim FDA usunęła ją i umieściła na leku "ostrzeżenie w czarnej ramce", oznaczające poważne lub zagrażające życiu ryzyko związane z lekiem.
Jakimi metodami zatem Purdue Pharma doprowadziła do tego, że OxyContin stał się jednym z najczęściej przepisywanych leków w kraju, co przyniosło firmie dochód w wysokości ponad 35 miliardów dolarów ze sprzedaży? OxyContin nie wyróżniał się niczym wyjątkowym w porównaniu z innymi dostępnymi preparatami opioidowymi dostępnymi na rynku. W 2001 r. Medical Letter on Drugs and Therapeutics stwierdził, że oksykodon nie oferuje żadnej medycznej przewagi nad odpowiednimi dawkami innych silnych opioidów. Randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą porównujące OxyContin podawany co 12 godzin z oksykodonem o natychmiastowym uwalnianiu podawanym 4 razy dziennie wykazały porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo stosowania w przypadku przewlekłego bólu pleców i bólu związanego z rakiem. Randomizowane badania z podwójnie ślepą próbą, w których porównywano OxyContin z morfiną o kontrolowanym uwalnianiu w przypadku bólu związanego z rakiem, również wykazały porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo. Specjalista ds. oceny medycznej FDA, oceniając skuteczność OxyContinu we wniosku o nowy lek firmy Purdue z 1995 r., stwierdził, że nie wykazano znaczącej przewagi OxyContinu nad konwencjonalnym oksykodonem o natychmiastowym uwalnianiu przyjmowanym 4 razy dziennie, poza zmniejszeniem częstotliwości dawkowania
Skąd więc tak duży sukces komercyjny leku? Firma Purdue prowadziła niezwykle agresywną kampanię promującą stosowanie opioidów w ogóle, a OxyContinu w szczególności. Tylko w 2001 r. firma wydała 200 milionów dolarów na szereg działań mających na celu wprowadzenie na rynek i promocję OxyContinu. W latach 1996-2001 firma Purdue przeprowadziła ponad 40 krajowych konferencji dotyczących leczenia bólu i szkolenia prelegentów w ośrodkach na Florydzie, w Arizonie i Kalifornii. Ponad 5000 lekarzy, farmaceutów i pielęgniarek wzięło udział w tych sympozjach z opłaconymi wszystkimi kosztami, gdzie byli rekrutowani i szkoleni do krajowego biura prelegentów Purdue. Jednym z fundamentów planu marketingowego Purdue było wykorzystanie danych dotyczących przepisywanych przez lekarzy leków. Firmy farmaceutyczne kompilują profile lekarzy, szczegółowo opisując wzorce przepisywania przez nich leków, w celu wywierania wpływu na ich nawyki w tym zakresie. Dzięki opracowanym profilom firma farmaceutyczna może zidentyfikować osoby przepisujące najwięcej i najmniej leków na danym obszarze. Do jednych i do drugich firma wysyłała przedstawicieli handlowych z odpowiednimi bonusami. Lukratywny system premiowy zachęcał przedstawicieli handlowych do zwiększania sprzedaży OxyContinu, co skutkowało dużą liczbą wizyt u lekarzy z wysokim odsetkiem wypisywanych recept na opioidy, a także wieloaspektową kampanią informacyjną skierowaną do nich. W 2001 roku, oprócz średniego rocznego wynagrodzenia przedstawiciela handlowego w wysokości 55 000 USD, roczne premie wynosiły średnio 71 500 USD, przy czym ich zakres wahał się od 15 000 USD do prawie 240 000 USD. W tym samym roku firma Purdue wypłaciła swoim przedstawicielom handlowym 40 milionów dolarów premii motywacyjnych.
Purdue promowało liberalne stosowanie opioidów o „przedłużonym uwalnianiu” szczególnie wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej - do 2003 r. prawie połowa wszystkich lekarzy przepisujących OxyContin była lekarzami pierwszego kontaktu. Firma w swojej kampanii promocyjnej twierdziła, że ryzyko uzależnienia od OxyContinu jest niezwykle małe, przedstawicielom handlowy kazano informować lekarzy, że wynosi ono "mniej niż jeden procent".
Na katastrofę nie trzeba było długo czekać - niezwykłemu komercyjnemu sukcesowi OxyContinu towarzyszyły rosnące wskaźniki nadużywania leku i gwałtownie rosnąca liczba osób uzależnionych, które szybko odkryły, że zamiast lek połykać, można go kruszyć i wciągać do nosa lub wstrzykiwać, aby uzyskać intensywny efekt morfinopodobny. Wraz ze wzrostem dostępności i nadużywania leku, wzrosła liczba uzależnień od opioidów, przedawkowań i zgonów. Do 2004 r. OxyContin stał się najbardziej rozpowszechnionym opioidem na receptę nadużywanym w Stanach Zjednoczonych, wyprzedzając kokainę i heroinę, a zgony z powodu jego przedawkowania przewyższyły liczbę zgonów z powodu nadużywania heroiny i kokainy.
Problemy prawne
Wraz z pojawieniem się doniesień o nadużywaniu OxyContinu, zaczęły się problemy prawne Purdue Pharma,. W 2012 r. The New England Journal of Medicine opublikował badanie, w którym stwierdzono, że "76 procent osób szukających pomocy w związku z uzależnieniem od heroiny zaczęło od nadużywania narkotyków farmaceutycznych, głównie OxyContinu" i nakreśliło bezpośrednią linię między marketingiem OxyContinu przez Purdue a późniejszą epidemią heroiny w USA.
Purdue Pharma przez długi czas twierdziła, że nie była świadoma rosnącego nadużywania produkowanego przez firmę silnego opioidowego środka przeciwbólowego. Jednak w trakcie śledztwa Departament Sprawiedliwości wszedł w posiadanie kopii poufnego raportu, który pokazuje, że Purdue Pharma wiedziała o "znacznym" nadużywaniu OxyContinu już w pierwszych latach po wprowadzeniu leku na rynek i zataiła tę informację. Przedstawiciele firmy otrzymywali doniesienia, że tabletki były kruszone i wciągane przez nos, kradzione z aptek, a niektórzy lekarze byli oskarżani o handel receptami.
W wyniku czteroletniego śledztwa prokuratorzy federalni postanowili postawić w stan oskarżenia trzech czołowych dyrektorów Purdue Pharma pod zarzutem popełnienia przestępstwa, w tym spisku mającego na celu oszukanie obywateli Stanów Zjednoczonych, za co w przypadku skazania mogliby oni trafić do więzienia. Jednakże wysocy urzędnicy Departamentu Sprawiedliwości w administracji George'a W. Busha zawarli w 2007 roku pierwszą ugodę z firmą. Purdue Pharma przyznała się do popełnienia przestępstwa polegającego na "wprowadzeniu do obrotu" leku OxyContin, wprowadzając w błąd m.in. co do ryzyka uzależnienia i możliwości nadużywania leku. Trzech członków kadry kierowniczej - dyrektor generalny firmy, Michael Friedman, jej główny oficer medyczny, dr Paul D. Goldenheim oraz główny prawnik firmy, R. Udell przyznali się do winy za wykroczenie polegające na "niewłaściwym wprowadzeniu do obrotu", które pociągnęło ich do odpowiedzialności wyłącznie jako "odpowiedzialnych" członków kadry kierowniczej Purdue Pharma i uwolniło ich od oskarżenia o popełnienie wykroczenia. Firma i dyrektorzy zapłacili łącznie 634,5 miliona dolarów grzywny, i zostali zobowiązani do wykonywania prac społecznych. Jednak to był dopiero początek kłopotów prawnych firmy – posypały się pozwy stanowe – firmę skarżyły stany Kentucky, Washington, Floryda, Nevada, Karolina Północna, Północna Dakota, Tennessee, Teksas, Massachusetts, Oklahoma.
W sierpniu 2019 r. Purdue Pharma i rodzina Sacklerów prowadzili negocjacje w sprawie uregulowania roszczeń za zapłatę w wysokości 10-12 miliardów dolarów. W połowie września 2019 r. Purdue ogłosiła upadłość w White Plains w stanie Nowy Jork, kilka dni po osiągnięciu wstępnej ugody z władzami stanowymi i lokalnymi, które pozwały firmę w związku z kosztami epidemii opioidów.
Zgodnie z ugodą podpisaną między rządem federalnym USA a przedstawicielami Purdue Pharma, koncern przyznał się do winy i potwierdził prawdziwość zarzutów kryminalnych wskazujących na udział tej firmy w wywołaniu w Stanach Zjednoczonych kryzysu opioidowego. Ugoda to nie jest wyrok skazujący, to wybieg prawny, pozwalający na uniknięcie odpowiedzialności karnej, akceptując zadośćuczynienie finansowe. W przypadku Purdue Pharma to znacząco za mało. Firma, która wniosła o bankructwo w 2019 roku, potwierdziła, że zachęcała lekarzy do nadmiernego przepisywania pacjentom uzależniających środków przeciwbólowych. Masowe nadużywanie opiatów było według CDC przyczyną śmierci przynajmniej 450 tys. osób. Licząc od 1999 roku, tylu właśnie obywateli USA przedawkowało leki opioidowe, zapisane im na receptę lub pozyskane nielegalnie. Według pochodzących z 2018 roku danych, aż jedna trzecia przypadków śmiertelnego przedawkowania leków opioidowych dotyczy leków przepisywanych przez lekarzy. Purdue Pharma przyjęła na siebie odpowiedzialność za zachęcanie lekarzy do wypisywania tych recept, zgodziła się zapłacić 8 mld dolarów i zakończyć działalność na rynku amerykańskim. Firmie w uzyskaniu ugody pomógł Rudy Giuliani, którego firma konsultingowa już wcześniej wstrzymała dochodzenie przeciwko Purdue związane z opioidami na Florydzie. Przez lata krytycy twierdzili, że były burmistrz przehandlował szacunek i sławą zdobytą dzięki swojemu przywództwu po atakach terrorystycznych z 11 września 2001 r na pomoc Purdue, żeby ta mogła uniknąć odpowiedzialności za doprowadzenie do śmierci pół miliona amerykanów. Chociaż Giuliani nie był w stanie zapobiec wyrokowi skazującemu za oszustwa popełnione przez Purdue w związku z bezpieczeństwem i skutecznością OxyContinu, udało mu się osiągnąć porozumienie, które pozwoliło uniknąć zakazu prowadzenia przez Purdue interesów z rządem federalnym, co doprowadziłoby do utraty dużej części wartego wiele miliardów dolarów rynku leku. Były burmistrz Nowego Jorku doprowadził również do zawarcia porozumienia, które znacznie ograniczyło możliwość dalszego ścigania firmy farmaceutycznej i uchroniło jej kadrę kierowniczą przed więzieniem.
W maju 2023 r. sąd apelacyjny w Nowym Jorku zatwierdził ugodę o wartości 6 miliardów dolarów, w ramach której rodzina Sacklerów zrezygnowała z własności Purdue, a wszystkie zyski zostały przekazane na fundusz mający na celu zapobieganie i leczenie uzależnienia od opioidów. Orzeczenie to uchyliło decyzję sądu niższej instancji, która odebrała ochronę rodzinie i uchroniła Sacklerów przed procesami sądowymi związanymi z opioidami. W dniu 10 sierpnia 2023 r. Sąd Najwyższy Stanów Zjednoczonych zgodził się rozpatrzyć apelację złożoną przez administrację Bidena w sprawie legalności ugody, która chroniłaby rodzinę Sacklerów przed procesami cywilnymi dotyczącymi ich roli w epidemii opioidów. Wstrzymano również postępowanie upadłościowe dotyczące Purdue i jej spółek zależnych.
Sama rodzina nie ucierpi zbytnio. Sacklerzy wycofali z kont firmy ponad 10 mld dolarów, które umieścili potem w rodzinnych funduszach, trustach, nieruchomościach. Według Forbesa ich obecny majątek może przekraczać 11 miliardów dolarów.
OxyContin jest nadal sprzedawany. Jest także dostępny w Polsce. Jest prawdopodobnie najtańszym, dostępnym legalnie narkotykiem – opakowanie zawierające 60 tabletek o przedłużonym uwalnianiu o gramaturze 80 mg (1 tabl. zawiera 80 mg chlorowodorku oksykodonu, co odpowiada 71,7 mg czystego narkotyku) kosztuje bez refundacji 312,94 zł, z refundacją 15,97 zł.
Jak silnie uzależnia OxyContin? Wszystkie opioidy łączą się z określonymi receptorami znajdującymi się w mózgu i układzie nerwowym, które odpowiadają za naturalny środek przeciwbólowy organizmu, endorfiny. Chociaż opium było używane w różnych formach od tysięcy lat, to morfina była pierwszym czystym lekiem uzyskanym z maku lekarskiego. W medycynie względna siła opioidów jest porównywana do działania morfiny. Nieopioidowe leki przeciwbólowe, takie jak aspiryna, paracetamol czy ibuprofen, wykorzystują mechanizmy, które nie wywołują euforycznych efektów towarzyszących opioidom. Stosunek mocy tych leków do morfiny to w przypadku Ibuprofenu 1/222, Aspiryny 1/360, Paracetamolu 1/360. Kodeina ma od 1/10 do 1/3 mocy morfiny i jest powszechnie stosowana w leczeniu kaszlu i biegunki. Hydrokodon jest mniej więcej tak samo silny jak morfina, i stał się jednym z częściej przepisywanych opioidów w połączeniu z innymi lekami, najczęściej paracetamolem. Stał się również jednym z najczęściej nadużywanych leków. Oksykodon, opioid zawarty w Oxycontinie, jest o około 50 procent silniejszy od morfiny. Metadon jest około trzy razy silniejszy od morfiny, ale nie wywołuje silnego efektu euforycznego. Działa również znacznie dłużej i może zwalczać fizyczne uzależnienie od innych opioidów, co czyni go najczęstszym wyborem w leczeniu uzależnienia od opioidów. W porównaniu z innymi opioidami wiąże się z bardzo małą liczbą zgonów. Wprowadzona na rynek w XIX wieku jako rozwiązanie uzależnienia od morfiny, heroina jest od dwóch do pięciu razy silniejsza od morfiny, w zależności od osoby i sposobu jej użycia. Czterdziestokrotnie silniejsza od morfiny, buprenorfina nie wywołuje tak silnego, ostrego efektu przeciwbólowego lub euforycznego jak inne opioidy, więc może być stosowana w leczeniu długotrwałego bólu przewlekłego, ale najczęściej jest stosowana w leczeniu uzależnienia od opioidów. Ponieważ wywołuje ona pewien efekt euforyczny i może być nadużywana, nadal podlega ścisłej kontroli. Fentanyl jest około 50 do 100 razy silniejszy niż morfina i jest tak silny, że leczenie polega na naklejeniu plastra na skórę, w przeciwieństwie do morfiny, która jest wprowadzana bezpośrednio do żył pacjenta. W przeciwieństwie do wielu opioidów, w przypadku których leki na receptę są wykorzystywane do nadużyć, uliczna podaż fentanylu pochodzi głównie z nielegalnej produkcji. Może on być śmiertelny w dawkach rzędu 2 miligramów. Ponieważ fentanyl jest tak tani i łatwo dostępny, dilerzy mieszają go z heroiną, czyniąc ją bardziej śmiercionośną. W 2017 r. nowojorscy urzędnicy ostrzegali, że fentanyl jest również mieszany z kokainą. Jednym z najsilniejszych środków przeciwbólowych jest karfentanil, który jest 10 000 razy silniejszy niż morfina, używany jest jako środek przeciwbólowy dla słoni i innych dużych ssaków, nie jest przeznaczony dla ludzi. Jednak, podobnie jak fentanyl, jest on mieszany z heroiną, tworząc niezwykle śmiercionośny narkotyk uliczny.
Epilog
W lutym firma Purdue Pharma L.P. ogłosiła, że FDA zatwierdziła jej skrócony wniosek o dopuszczenie do obrotu chlorowodorku nalmefenu we wstrzyknięciach. Nalmefen jest antagonistą opioidów wskazanym do całkowitego lub częściowego odwracania skutków działania opioidów, w tym depresji oddechowej, wywołanej przez naturalne lub syntetyczne opioidy oraz w leczeniu znanego lub podejrzewanego przedawkowania opioidów. Spółka ma dystrybuować nalmefen w formie iniekcji - bez zysku…
Źródła:
Filmy o aferze opioidowej, które warto obejrzeć:
Zbrodnia stulecia (The Crime of the Century), dokument HBO
Lekomannia (Dopesick), Disney
Farmaceuta (The Pharmacist), dokument Netflix
Zabić ból (Painkiller), Netflix
Kryzys (Crisis) Netflix
Skala uzależnienia - https://www.washingtonpost.com/graphics/2017/health/opioids-scale/
Promocja i reklama: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2622774/
Zgoda na użycie – Curtis Wright: https://www.businessinsider.com/fda-chief-approved-oxycontin-six-figure-gig-at-purdue-pharma-2021-5?IR=T
Firma teraz: https://www.purduepharma.com/
OxyContin w Polsce – ulotka https://www.mp.pl/pacjent/leki/lek/65415,OxyContin-tabletki-o-przedluzonym-uwalnianiu
Rudy Guiliani: https://kffhealthnews.org/news/rudy-giulianis-consulting-firm-had-hand-in-halting-florida-ags-opioid-investigation/
Temat rzeka i to nawet pomijając udział rządu USA w produkcji i dystrybucji narkotyków (Panama Papers, Afganistan,...) na całym świecie.
Na dole strony:
https://www.worldometers.info/
jest wskaźnik szacunkowy rynku dragów nielegalnych; na dziś to kwota:
$ 248,541,524,879 Money spent on illegal drugs this year
Legalnych trzeba by poszukać.
Mała uwaga: nie utożsamiajmy opiatów z opioidami. Wiele publikacji to miesza; mieszają też naukowcy i słowniki/encyklopedie, laboratoria, podręczniki, bo jest tendencja by wszystkim straszyć.
Zasada jest ogólnie taka:
Opiaty są opium-pochodne (naturalne, półsyntetyczne i syntetyczne) i są one wąską podgrupą opioidów.
Wśród opioidów są więc substancje narkotyczne ( kilkaset -jakieś 200) i należy doliczyć kilkaset pomijanych, bo nienarkotycznych.